Cuando un caso depende de lo que ocurrió dentro de un hospital, el documento que decide casi siempre es la historia clínica. Y casi siempre llega incompleta.
Lo que suele llegar es la epicrisis: un resumen de dos o tres páginas que el médico redacta al dar el alta. Es un documento legítimo y útil, pero es un resumen — y un resumen lo escribe alguien decidiendo qué merece la pena contar. Lo que quedó fuera de esa decisión es, con frecuencia, lo que el caso necesitaba.
Lo que la ley obliga a que exista
En Colombia la historia clínica está reglamentada por la Resolución 1995 de 1999. Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, y la norma le exige cinco características:
Integralidad — debe reunir todo lo relativo a la atención, no una parte. Secuencialidad — los registros van en el orden en que ocurrieron. Racionalidad científica — lo consignado debe tener fundamento. Disponibilidad — debe poder consultarse cuando se necesita. Oportunidad — se registra en el momento, no después.
Eso importa por una razón práctica: si la institución entrega solo la epicrisis, está entregando menos de lo que la norma le obliga a tener. No es una petición de favor; es pedir lo que debe existir.
Qué pedir, uno por uno
Una solicitud que diga «copia de la historia clínica» produce, casi siempre, la epicrisis. Conviene enumerar:
- Urgencias, hospitalización y consulta externa, con sus notas de evolución.
- Notas de enfermería. Insistimos en estas más que en ninguna otra.
- Laboratorios e imágenes diagnósticas, con los informes de lectura, no solo el resultado.
- Fórmulas y registros de administración de medicamentos.
- Notas de triaje y hojas de ingreso.
- Las atenciones anteriores a los hechos, que son las que permiten saber qué venía de antes.
- Y las posteriores, porque la evolución también prueba.
Por qué las notas de enfermería
Porque las escribe quien está al lado del paciente durante horas, no quien pasa quince minutos.
En las notas de enfermería aparece lo que nadie transcribe al informe: cómo llegó la persona, qué dijo espontáneamente, en qué estado estaba a las tres de la mañana, quién la acompañaba, si comió, si durmió, cómo se comportó. Son observaciones hechas sin la intención de sostener ninguna tesis, y por eso mismo pesan.
Hemos visto casos girar sobre un renglón de enfermería que nadie había leído porque venía en el paquete que la institución mandó de más.
Los antecedentes que casi nunca constan
Hay una segunda capa que se pide poco y explica mucho: los antecedentes médicos completos. Son doce grupos —médicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, farmacológicos, tóxicos, alérgicos, hospitalarios, familiares, gineco-obstétricos, psiquiátricos y psicosociales— y basta con que falte uno para que un hallazgo se interprete mal.
Un ejemplo que vemos con frecuencia: una equimosis puede tener una explicación médica. Ciertos trastornos de la coagulación, algunos medicamentos anticoagulantes y determinadas condiciones hematológicas producen hematomas con traumatismos mínimos o sin ellos. Si el antecedente hematológico no consta, ese hallazgo se lee como lo que parece y no como lo que es.
Lo mismo ocurre con reacciones alérgicas cutáneas que, sin el antecedente, se han llegado a interpretar como lesiones. El antecedente no cambia el hallazgo: cambia lo que el hallazgo significa.
Esto no es buscar excusas. Es lo contrario: es evitar que una explicación médica que existe se pierda por no haberla buscado, y que alguien cargue con una conclusión que el expediente no sostiene.
Para el investigador criminalístico
Este es, probablemente, el trabajo donde usted más decide el resultado del caso.
Pida la historia clínica el primer día y pídala enumerada. Use la lista de arriba en la solicitud. Una petición genérica produce un documento genérico.
Verifique que la persona no fue atendida en más de un sitio. Es lo que más se escapa: se pide al hospital donde ocurrió el hecho y no a la EPS donde venía en control, o al revés. Pregunte directamente a la persona y a su familia dónde la han atendido en los últimos años.
Cuente las páginas y mire las fechas. Si hay saltos —un ingreso sin su egreso, una orden de examen sin resultado, una consulta mencionada que no aparece— eso es un hallazgo suyo. Anótelo y reclámelo antes de que el expediente llegue al perito.
Y no descarte lo que parece irrelevante. Las notas de enfermería que llegan de más son las que después decidieron el caso.
Cierre
Un perito dictamina sobre hechos documentados: es lo único sobre lo que puede pronunciarse. Sin historia clínica no hay dictamen posible, solo la constancia de que la información no estaba. Y eso suele decidirse en las primeras semanas del caso.
Serie «Investigación forense para la defensa»
